① お申込み教材をご確認ください
| 教材番号 | 教材名 | 小計 |
| 自費率アップ！デジタルマウスピース矯正シンプル導入法（P） | 円 | |
| 消費税 | 0円 | |
| 合計 | 0円 | |
② お客様情報をご記入ください(ご記入後に印刷してお使いいただけます)
お申込み受領確認について：メールアドレスをお持ちでない場合には、FAXにてお申込み受領確認をお送りしています。FAXでのお申込み受領確認ご不要の場合は、上記項目にチェックをお入れください。
個人情報の管理・取扱いについて：当社では、お客様よりお預かりしました個人情報を、DVD、教材等の販売業務における注文・問合せ対応、メールマガジン購読者のために使用いたします。また、法令の規定等による場合を除き、お客様の同意を得ずに第三者に提供することはございません。前述の利用目的達成の範囲内において業務委託する際には、選定基準に基づき個人情報を安全に管理できる委託先を選定した上で当該委託先を適切に 監督いたします。個人情報の提出については、お客様の自由なご判断にお任せいたしますが、必要事項の中でご提出いただけない個人情報がある場合、サービスの一部をお受けいただけない場合がございますのでご了承下さい。
③ 0745-22-6434 にFAXを送ってください